TUhjnbcbe - 2023/11/13 20:27:00
中国山东网-感知山东2月3日讯年9月4日，医院泌尿外科联合多学科成功完成“3D腹腔镜辅助下右肾肿瘤切除+超声实时监测下胸腹联合入路下腔静脉切开(MayoIV级)瘤栓取出术”。这是医院近期成功完成的又一例代表本地区泌尿外科水平的高难度手术，标志着该院外科处理重大疑难手术的整体水平达到新高度！一病未平一病又起年4月，60岁阚女士突发剧烈头痛，这打破了全家原本宁静的生活。阚女士在家属医院就诊，诊断为右侧颅内动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血，急诊行颅内动脉瘤介入栓塞+动脉支架置入术。手术顺利，术后阚女士逐渐康复，家人紧张的心情也放松了下来。然而康复中阚女士的一次常规检查，却再次让其家人脑海乌云密布。心脏彩超发现：右心房及下腔静脉血管内可见较大的瘤栓;进一步CT检查考虑瘤栓来自右肾，也就是说，逐渐长大的右肾肿瘤经过肾静脉和下腔静脉，向上生长进入了心脏。由于病人刚刚接受脑血管介入手术，并且持续抗凝治疗中，下一步无论采取何种治疗都有着极大的风险和困难。这样的结果，对于一个普通家庭来讲，无异于一道晴天霹雳。确立诊断焦急中的家属多方打听，得知医院东院区泌尿外科王永传博士团队近年来连续成功救治多例复杂性肾癌併下腔静脉瘤栓病人，遂赶来就诊。王永传主任接诊后，仔细解读影像学资料，给出确定性诊断：右肾癌(IV期)併下腔静脉瘤栓，瘤栓长进心脏2cm。幸运的是，阚女士的肾癌并没有向远处器官转移，可以手术。手术难点和风险：肾肿瘤合并下腔静脉Ⅳ级瘤栓手术是泌尿外科领域的一个难点，难度高、风险极大。阚女士的病情尤为复杂，因为：右肾肿瘤下腔静脉瘤栓已经进入心房，围手术期一旦脱落，即会引起致死性肺动脉栓塞。近期右侧脑动脉瘤破裂出血支架置入术后，如停用抗凝药物，易诱发脑梗塞。存在左侧颅内后交通动脉瘤，围手术期血压波动易诱发左侧颅内动脉瘤破裂出血。肝素桥接治疗，可能会引起术区难以控制的大范围创面渗血。手术如需体外循环，血压波动可能会再次引发脑血管意外。如瘤栓侵犯血管壁是否需要人造血管替代。如何避免术后肝肾功能衰竭等严重术后并发症?术中切开下腔静脉时大量出血、DIC……以上任何风险一旦处置不当，都可能导致患者术中或术后死亡。全院MDT治疗考虑到阚女士病情的复杂性，在医务部协调下，王永传主任先后组织了5次全院多学科MDT会诊，泌尿外科、影像科、心外科、介入科、肝胆外科、脑病科、肿瘤科、麻醉科、超声科、ICU、输血科、放疗科、病理科等13个科室的31位专家反复讨论，确定了手术为主的综合治疗方案。泌尿外医院MDT讨论诊疗方案“上海-潍坊泌尿外科远程会诊平台”与上海专家沟通交流王永传主任组织手术组专家术前详细沟通手术方案经讨论专家们一致认为：1.手术具有必要性：肾肿瘤及下腔静脉瘤栓诊断明确，如果能够手术切除，病人生存获益大。其他可选的替代治疗方案：放疗、化疗，敏感性较差;部分患者对靶向药物治疗不敏感，可能彻底失去手术机会;单纯肾动脉介入栓塞，瘤控效果不彻底。2.手术具有可行性：阚女士较年轻，体质好(KPS评分90分)，能耐受手术;通过反复分析该肾肿瘤及下腔静脉瘤栓的影像学特点，有手术切除机会。3.手术时机：考虑到阚女士近期脑动脉瘤破裂出血支架置入术史，建议暂服用肾癌一线靶向药物治疗，控制肿瘤进展和转移，3个月后停用抗凝药物+肝素桥接后实施手术：DSA右肾动脉及下腔静脉瘤栓的供血动脉介入栓塞+右肾根治性切除+胸腹联合切开下腔静脉切开瘤栓取出术。将诊疗经过和下一步方案详细向阚女士家属讲明，家属表示完全表达了强烈的求治意愿，接受上述诊疗方案。携手攻坚年9月4日，经过积极围手术期准备和充分评估，为最大程度上保证手术安全和治疗效果，结合国内外该领域最新进展，手术组决定为阚女士实施“3D腹腔镜辅助下右肾肿瘤切除+腹膜后淋巴结清扫+胸腹联合切开下腔静脉瘤栓取出术”。7:30-9:00介入科尹春晖主任团队实施DSA下右肾动脉及下腔动脉瘤栓供血动脉栓塞术。8:00-10:00刘玉花和李旭东护士长团队精心准备手术器械，紧张有序。输血科杨米强主任团队积极准备术中所需的红细胞和血浆。超声科夏国昌医师实施经食道超声动态实时监测心脏及下腔静脉瘤栓。麻醉科刘亨田主任团队准备麻醉置深静脉、建立静脉双通道。10:00-13:00泌尿外科王永传主任团队在3D腹腔镜下充分游离右肾及肿瘤、右肾动静脉、下腔静脉及腰静脉、左肾静脉，结扎右肾动脉。13:00-16:00胸腹联合手术胸部手术组：心外科*洋主任团队开胸后充分显露下腔静脉心包段、自右心房向下推移瘤栓上端，配合腹部手术组临时阻断下腔静脉右心房入口处。腹部手术组：泌尿外科王永传主任和周海*副主任、肝胆外科高全胜副主任紧密配合，游离第一肝门、离断肝短静脉，临时阻断下腔静脉远心端、左肾静脉、第一肝门、腰静脉，切开下腔静脉，配合术中腹部超声和Foley氏尿管将瘤栓完整取出，顺利切除右肾肿瘤及下腔静脉瘤栓。 尹春晖主任团队实施介入肿瘤供血动脉栓塞术王永传主任团队实施3D腹腔镜右肾肿瘤切除+游离下腔静脉*洋主任团队实施超声实时监测下开胸显露右心房手术王永传主任、周海*和高全胜副主任切开下腔静脉取栓完整切除的右肾肿瘤及下腔静脉瘤栓治疗结果手术顺利结束后，阚女士转入重症监护室专人监护。术后第3天，转回到东院区泌尿外科病房。经过医护人员的精心照料，采取无痛无栓的加速康复外科措施(ERAS)，阚女士术后第4天下床活动、2周康复出院。目前已经术后5个月，完全回归正常生活，与家人一起幸福地生活。出院前患者及家属与医护人员合影表示感谢价值意义1.肾癌併下腔静脉瘤栓(MayoclinicIV级)手术难度高、风险极大，是泌尿外科领域的一个难点，目医院医院开展。2.该病例近期颅内动脉瘤畸形出血介入术后抗凝治疗，进一步增加了手术难度和风险性。3.通过多学科MDT最大化整合全院医疗资源，诊疗流程规范化，围手术期准备充分，手术疗效确切，患者生存获益大。4.该院围绕肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓的外科诊疗，建立了从术前精准评估、术中经食道超声实时监测、体外循环保驾护航、下腔静脉精准解剖取栓、术后精细监护和快速康复的科学规范化诊疗流程，已连续成功完成多例“复杂性肾癌根治性切除+下腔静脉瘤栓(III-Ⅳ级)取出术”，标志着该院外科团队处理重大疑难手术的整体水平迈上了新台阶!医院复杂性肾癌併下腔静脉瘤栓手术大事记年4月，泌尿外科王永传博士团队独立完成该院首例“经后腹腔入路腹腔镜辅助下左肾癌切除+下腔静脉瘤栓(MayoClinicⅡ级)取出术”。年10月，泌尿外二科王永传主任团队独立完成该院首例“经后腹腔入路完全腹腔镜下左肾癌+下腔静脉瘤栓(MayoClinicⅠ级)切除术”。年10月，泌尿外二科王永传主任团队联合全院多学科(MDT)完成该院首例“非体外循环下~经腹入路右肾癌+下腔静脉瘤栓(MayoClinicⅣ级)取出术”。年4月，泌尿外二科王永传主任团队联合全院多学科(MDT)完成该院首例“体外循环下~胸腹联合入路右肾癌+下腔静脉瘤栓(MayoClinicⅣ级)取出术”。年8月，泌尿外二科王永传主任团队联合全院多学科(MDT)完成该院首例“经腹入路左肾癌+下腔静脉瘤栓(MayoClinicⅡ级)取出术”。年10月，医院东院区泌尿外科王永传主任团队联合全院多学科(MDT)完成该院首例“非体外循环下~胸腹联合入路右肾癌+下腔静脉瘤栓(MayoClinicⅣ级)取出术”。年4月，医院东院区泌尿外科王永传主任团队联合全院多学科(MDT)完成该院首例“非体外循环下~经后腹腔入路腹腔镜辅助下右肾肿瘤切除+经食道超声实时监测下的下腔静脉瘤栓(MayoclinicIII级)取出术”。年9月，医院东院区泌尿外科王永传主任团队联合全院多学科(MDT)完成该院首例“非体外循环下~经后腹腔入路3D腹腔镜辅助下右肾肿瘤切除+胸腹联合切开下腔静脉瘤栓(MayoclinicⅣ级)取出术”。肾癌合并下腔静脉瘤栓简介肾癌向肾静脉和下腔静脉内生长形成瘤栓，在血流作用下沿着下腔静脉向上甚至可以到达右心房，发生率约4%～15%。1.肾癌合并下腔静脉瘤栓的分型?根据美国梅奥医学中心(MayoClinic)的分类法，肾癌合并静脉瘤栓可分为五级：0级：瘤栓局限在肾静脉内;Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2cm;Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处2cm;Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下;IV级：瘤栓侵入膈肌水平以上的下腔静脉，甚至到达心房。2.肾癌伴下腔静脉瘤栓的手术治疗目前，Ⅰ级和Ⅱ级瘤栓可以开放或借助腹腔镜完成肾肿瘤和瘤栓切除，腹腔镜下手术需要技术熟练的医生完成。III级和IV级瘤栓延伸范围广，手术难度大，一般情况下采取开放手术，需要肝胆外科、血管外科、心外科、麻醉科等科室密切合作;到达右心房的IV级瘤栓通常需要心肺转流/深低温体外循环术(CPB)辅助。取瘤栓时，注意防止瘤栓碎裂、脱落。如果瘤栓侵犯下腔静脉壁导致管壁切除、较严重时可行人工血管重建。术前行即刻DSA介入栓塞患肾动脉可以减少术中出血。