中医书友会第期
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I导读：宋柏杉老师在《直击临床讲金匮》讲课过程中，总是能信手拈来临床中的实战医案，给学员们生动的讲述一些临床医理和注意事项。小编摘录了课程中的五则医案，这五个病案，从不同的角度解决了临床中的一些疑惑，相信读后会有切实的收获。（编辑/居业）
《直击临床讲金匮》课程节选
作者/宋柏杉
1、学会调方换药：为什么“不效亦不更方”？讲到了颈部的肿块结节，我们讲一个在这里，治疗的一个南方的小姑娘。长得白白净净，很清瘦，颈部巨大的甲状腺肿块，按之实硬，很硬，她通过当地的大夫介绍，来北京找到我。我们用的柴桂姜，加上青皮六克、大贝六克给予治疗。往往有甲状腺疾病的人，情绪都不稳定，她容易激动，容易焦虑，容易亢奋、烦躁。她每次来复诊的时候，都要问“怎么不管事？”我们每次都拍了照片，做了记录，其实结节一点一点变小，但是她个人认为还是不管事。这样它就有个难度，尤其慢性疾病。本来这张方子不怎么用调，但要是不给调，她心理不平衡，宋老师连方都没给我调，又让我接着吃，早知道这样我就照方吃了。我们也很为难，尤其开经方，调方难度很大。这个患者，我们经过几次的用方调整，有的时候明明看到我换了另一张方子，其实原理是一样的，我们还是治的那儿。经过三个多月的治疗，春节之前最后一诊来，一看肿块明显的缩小，缩小到微微能看得出来。所以说，我们在临床上，“效不更方”容易做到，“不效亦不更方”这个就难做到，需要我们临床上有定力。为了给患者心理安慰，我们要学会一个证型有几套方子，也要给患者换方，或者说换角度治疗，这样他就容易接受一些。因为我们的疾病，受心理受情绪影响很多，很重要。我们在总论里面就讲过，人体分为气血水神，这个四大要素组成人体，这四大要素之间，又相互感染相互影响，所以说我们调神很重要。（《直击临床讲金匮·第36讲）2、学会应用条文：“色赤为风”可用葛根汤？问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死。鼻头色微黑者，有水气；色*者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤，非时者，死；其目正圆者，痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色*者便难，色鲜明者有留饮。——《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》这条条文里的“色赤为风”怎么理解？我们在临床上经常见到，比如有的人就爱脸红，动不动就脸红。这里我治过我一个朋友的孩子，这个小孩脸红，红到什么程度，真的像一张红布一样，为这事很苦恼，他越着急越红，越见人越红，因为你是大学生，你不可能不见人。孩子因此就紧张焦虑，最后导致成自闭症了。医院去治疗，医院都去了，治疗一年不见什么效。后来终于说跑不起了，还不如到承德找你给看看。我说那好，大家知道开什么方子吗？应该知道的，我们反复的讲，其实就是一个什么？葛根汤证！“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”。所以说我们给了葛根汤，治疗了一个半月。这个是连续治疗，我都没换方，就治好了，现在大学毕业了，挺好，考公务员呢。（《直击临床讲金匮·第7讲》）3、学会理解小方：怎么形象地理解“药少力专”？有一个患者，这个小伙子二十一岁，医院做了个阑尾切除术，切除完之后刀口没长好，结果导致脓腹。医院，医院说让他养着，等着脓归归堆，然后再给他做手术。后来经过别人介绍，来到我们门诊，当时我们用的处方，是薏苡附子败酱散煎汤剂，用当归赤豆散，服的散剂，相当于两个方子合方给他治疗的，当然这患者还结合着艾灸，治疗了一个多月，这个患者就好了。不要看着经方药味少，其实药味越少，力量越专。一个大方子几十味药，就像马拉车一样，一匹马拉车向一个方向，三匹五匹马，还能保证向一个方向走，但是力量之间就有相互牵扯，就是几个分力之间的一个合力。如果一个车我们放几十匹马来拉，这些匹马怎么分布？周围各个方向，力量就相互掣肘，最终取得的效果，也不会令人满意。（《直击临床讲金匮·第27讲》）4、学会运用药量：药味和药量多，疗效反而差？前一段时间治一个老太太，她一进门，说话就声音很小，她边说话边拿拳头凿胸。我说我知道了，你这病怎么治。我们开旋覆花汤，很有效，下去就有效。我们很多医生用上为什么没效？是因为他看见旋覆花汤药味太少，就怕没有把握，因此上对自己的方没有信心，就要加药。加上桃仁，加上红花，加上柴胡，加上枳壳，加来加去一看，十五六味了，这回一看方子也写满了，再不放心也没地儿写了，说就这样。其实这样疗效反倒差了，大家思考一下为什么？因为我们的瘀血在胸的上部，你用了那么一大堆的药物，剂量又开得蛮大，这些个药就奔中焦下焦去了，我们无法清除上面的瘀血。第一，治疗上焦的病药味要少，第二药量要轻，才能清到胸中。我们很多学员，就是药味掌握不好，药量掌握不好，这是一个大问题。《直击临床讲金匮·第66讲》）5、学会判断病势：警惕突发的剧烈吐泻二零零八年的时候，我老家村里边的一个刘姓的患者，他是我们村的村支部书记。晚上吃饭，吃完饭突然的呕吐，剧烈的呕吐、腹泻，因为正值夏季，他们家就认为中暑了，给喝藿香正气，吃氟哌酸，吃完了效果不好。人还出现这个，咱们学名叫谵语，农村人管叫说胡话，然后给我打电话。我判断是脑血管的问题，因此上我赶紧开上车，带上该用的药，往回开，等我到家的时候，这个人已经去世了。在这里给大家提示一下，如果剧烈的呕吐和腹泻，尤其五十岁以上的，我们一定要警惕，脑血管病的发生。他有个本家也姓刘，年龄比他还大几岁，然后说准备去看他，到他家去帮忙，结果走到半道，嘴斜眼歪，右半身就不会动了。街坊邻居把他抬回去，我的药，还有针具都带着，那个死了你没法救了，我们赶紧背上急诊箱，去他家去抢救他。当时他已经不能说话，他就发出一个什么声音呢，说是呃逆不是呃逆，说是嗳气不是嗳气，躺在炕上，农村不是炕吗，就发出那种“哎”，频繁的发出这种声音。我判断这个人是急性脑出血，他这个是中臓腑，严格来说已经中臓，因为他的亲属发生急病，他一着急导致的这种疾病，那么我们判断，要不要通腑开窍醒神？我按了一下他的左少腹，粪块很多、很硬，我果断的给他星蒌承气汤，然后百会、十宣放血，两耳尖放血、大椎放血。经过一系列操作，忙忙乎乎的将近一个小时，之前“哎哎”的声，逐渐的就越来越缓，人就稳定下来，汤药熬好，果断就给他灌下去了，然后又过了几个小时，人就清醒了，神志就醒过来了。（《直击临床讲金匮·第42讲》）
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本文摘自《直击临床讲金匮》课程，作者/宋柏杉。编辑/居业。
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