内瘘并发假性动脉瘤的诊断和处理 [复制链接]

假性动脉瘤指动静脉内瘘穿刺后出血，血液通过破损的血管壁流到周围组织，在血管腔外形成血肿（图1），血肿周围为机化的胶原蛋白膜（图2），形成瘤体壁，血肿通过破损的血管壁和血管相通（视频1）。

图1假性动脉瘤体肿块

图2假性动脉瘤体壁是机化的胶原蛋白膜

视频1假性动脉瘤活动性出血

假性动脉瘤可见于自体动静脉内瘘和人工血管内瘘，其常见原因有如下：1.血液透析时穿刺进针太深，误穿到内瘘静脉的后壁，导致无法有效压迫止血。2.内瘘静脉和动脉紧挨着或距离比较近，穿刺静脉时误穿到动脉，且没有及时按压止血。常见部位是肘窝处，由于肘窝处的贵要静脉和肱动脉距离很近，在这个地方穿刺静脉容易误穿动脉（图3）。3.透析时直接穿刺动脉且拔针后没有及时按压止血也是导致假性动脉瘤的常见原因。4.人工血管反复在同一个部位穿刺，造成局部人工血管壁缺损，也容易形成假性动脉瘤（图4，5）。

图3穿刺内瘘静脉误伤肱动脉导致假性动瘤

图4人工血管假性动脉瘤

图5人工血管假性动脉瘤处人工血管壁缺损

假性动脉瘤的诊断如下：1.病史：穿刺后肢体局部迅速出现肿胀，伴有疼痛以及其他压迫症状（图6）。2.查体：瘤体压力较高，按压瘤体不能回缩且疼痛感明显，瘤体有时可触及搏动，在内瘘吻合口处按压阻断内瘘血流时在瘤体部位用听诊器仍能听到杂音，一般为高调杂音。3.辅助检查：超声是诊断假性动脉瘤的可靠方法。超声下可见软组织内有血肿形成，血肿周围没有明显的界限，有活动性出血时血流图可找到血管破口，并且可以看到血液通过破口向瘤体内喷射（图7）。

图6假性动脉瘤导致肢体肿胀

图7超声下假性动脉瘤有活动性出血

超声检查非常重要，制定手术方案前要进行详细的超声检查明确以下问题：1.破损的是哪一根血管，破口的位置在哪，术前最好在体表标记出血管破口位置（图8）。2.瘤体的大小、瘤体的形状（是否有瘤颈）、瘤体内有无活动性出血和血块形成（图9）。3.血管破口和瘤体的相对位置，即血管破口是在瘤体的中间还是两端，是在瘤体的底部还是侧壁（图10）。明确以上这些细节问题可以更好的制定合适的手术入路和手术方法。

图8术前在体表标记血管破口位置

图9瘤体内血块形成

图10破口在瘤体侧壁，没有瘤颈

处理假性动脉瘤的关键是找到血管破口，对其进行修补或封堵，使血液不再流出血管外。处理过程牵涉两个主要的问题，一是如何阻断破损血管的血流，二是如何对破口进行修补或封堵。下面就来叙述这两个问题。

一、如何阻断血流

1.血管夹阻断

对于内瘘静脉破损或者人工血管破损导致的假性动脉瘤，可以在瘤体上游分离出血管，用血管夹钳夹阻断血流（图11）。对于动脉破损导致的假性动脉瘤，如果瘤体在肢体远端且上游动脉位置表浅，也可以分离出上游动脉用血管夹钳夹。

图11血管夹钳夹阻断血流

2.气压止血带阻断

气压止血带是最常用的阻断血流方法，无论动脉或静脉破损引起的假性动脉瘤都可以使用。一般将气压止血带的袖带包扎在上臂最上端，使用时袖带充气加压即可（图12）。压力的设定要超过患者的收缩压才能阻断血流，大多数患者用30kpa的压力即可。由于气压止血带阻断了整个上肢的血流，因此阻断时间不能太长，最好不超过1个小时。自动气压止血带使用起来比较方便，可以设定压力和加压时间（图13），如果没有自动气压止血带也可以用简易的手动气压止血带（图14）。

图12气压止血带止血

图13自动气压止血带

图14手动气压止血带

3.球囊阻断

用球囊在血管内阻断血流。方法是穿刺血管置入鞘管，通过鞘管将球囊送到血管破口处，加压球囊即可阻断血流（图15）（视频2）。根据破口处血管的管径选择合适直径的球囊，加压止血时球囊压力不宜过大，打到4-6atm让球囊扩张起来即可。球囊阻断特别适合于血管破口位置较高无法用气压止血带的患者，例如下图患者血管破口在上臂上段的肱动脉（图16），其近心端空间有限，无法上气压止血带，因此使用球囊压迫止血比较合适。

图15作图球囊阻断前，右图球囊阻断后

视频2球囊封堵血管破口

图16血管破口位置较高

二、如何修补血管破口

1.开放手术下修补血管

开放手术下修补是最常用的方法，也是比较安全可靠的方法。手术切口位置的选择很重要，切口的选择要兼顾既能找到血管破口，也能打开瘤腔清除血栓。术前超声检查确定血管破口和瘤体的位置就是为了指导选择切口位置，以最小的切口解决问题。打开瘤体后先清理血凝块，用盐水冲洗干净（图17）。

图17清除掉的血块

寻找并暴露血管破口（图18），对于自体血管的破口用7-0血管缝线做八字缝合即可，如果破口较大，可以做横向连续缝合（图19）。对于时间较长的假性动脉瘤，由于长期瘤体压迫导致血管壁水肿，缝合时动作要轻柔，以免缝线的切割作用将破口撕扯变得更大，最好是CV-7缝线，这种线是空心的遇水能膨胀，对组织的切割力较小，适合修补水肿的血管壁。人工血管的修复视破损程度决定缝合方式，小的破口可以横向缝合，破损范围在1cm左右的用人工血管做补片缝合，破损范围超过1cm的将破损段的人工血管切除，用一段新的人工血管间置。

图18血管破口（蓝色箭头处）

图19CV7线缝合血管破口

2.瘤体内注射促凝剂封堵破口

通过超声引导穿刺瘤体，通过穿刺针向瘤体内注入凝血酶，促使瘤体内的血液凝固，形成一整块血栓，靠血栓的压迫作用封闭血管破口。一般将U的凝血酶用10ml盐水稀释注入到瘤体内，可以使瘤体内血液迅速凝固。但这种方法有一定的风险，就是凝血酶一旦通过血管破口进入血管内，将诱发血管内血栓形成，导致血栓栓塞并发症，这是比较严重的一个并发症。为了避免凝血酶进入血管内，可以配合球囊封堵血管破口，在注入凝血酶前先用球囊封堵住血管破口，然后注入凝血酶，等瘤体内血栓充分形成后再松开球囊，但仍应保证瘤体内压力不宜过大，压力大的话松开球囊后仍有凝血酶入血管内的风险。有文献报道注射能血管内使用的血凝酶可以避免血管内血栓形成的风险。

瘤体内注射促凝剂是一种微创的方法，避免了手术开刀，但这种方法除了有导致血管内凝血的风险外，还有一定的失败率，就是瘤体内形成血栓后仍不能封闭住血管破口。因此，开放手术下缝合修补仍是常用的方法，瘤体内注射促凝挤只适合于血管破口位置较深开放手术不宜达到的患者。如果瘤体和血管破口间有较长的瘤颈时，促凝剂入血和封闭失败发生几率比较小，这种情况也可以尝试使用这种方法。

综上所述，有活动性出血的假性动脉瘤要及时处理，防止瘤体继续增大或者压力增大引起的压迫症状，处理的关键是找到血管破口进行修补。此外，更重要的是预防假性动脉瘤的形成，首先要坚决杜绝动脉直接穿刺透析；其次穿刺内瘘静脉时要提高警惕，避免误穿到动脉，特别是穿刺离动脉比较近的静脉时要格外小心；最后是如果一旦穿刺到动脉，要给予及时且有效的压迫止血，且压迫后严密观察，一旦有假性动脉瘤形成要及时处理。